Tiempos de Covid-19: El rol del Comité de Ética ante la eventualidad de la “última cama”

Son la última línea dentro de la atención a pacientes con Covid-19 en medio de la pandemia, pero conforme avanzan las semanas y se expande la crisis sanitaria en territorio nacional, el rol de las unidades de alivio del dolor y cuidados paliativos, junto a los comités de éticas de los hospitales, irán adquiriendo cada vez mayor importancia.

A este domingo un total de 12 personas con contagio activo estaban internados en los recintos asistenciales de la red, seis de ellos conectados a ventilación mecánica; un escenario que, por el momento, se mantiene en relativa calma a nivel local, pero que la rápida propagación del coronavirus amenaza con complicar, como sucede en la Región Metropolitana, donde la ocupación de camas críticas ya supera el 95%.

“Es un escenario que esperamos no tener que vivir, pero de tener que tomar la decisión -eventualmente- el Comité de Ética va a ser de gran apoyo, para definir cuál sería el mejor escenario para rescatar a un paciente con condiciones tan críticas”, Karla Escalona, médico internista de la Unidad de Alivio al Dolor y Cuidados Paliativos

La gran cantidad de infectados en el país, que casi llegan a los 70 mil confirmados, supone un desafío mayor para la red y en especial para quienes trabajan en una de las áreas más sensibles, como es el tratamiento a pacientes con mal pronóstico, más aún cuando los ventiladores mecánicos disponibles van disminuyendo.

La primera pandemia que el mundo ha enfrentado en un siglo, pone a prueba la capacidad de respuesta del sistema de salud, donde el peor enemigo sería la eventualidad de que la demanda de camas críticas supere los recursos disponibles, lo que obligaría a la autoridad sanitaria a elegir a qué pacientes atender en UCI y UTI, algo que se pretende evitar a toda costa.

En las últimas semanas, los esfuerzos del Gobierno se han centrado en conseguir una mayor disponibilidad de estos recursos, con un aumento en la red privada que permite mantener estable el panorama, pese a los preocupantes reportes de nuevos casos y hospitalizados.

Nadie sabe con certeza cómo avanzará la emergencia, pero como en toda crisis, el peor de los escenarios también debe ser considerado una posibilidad y la experiencia internacional obliga a los equipos a prever estos problemas.

Por un lado, el Ministerio de Salud ha establecido un “manejo centralizado” en la gestión de pacientes y ventiladores mecánicos, con el fin de optimizar los recursos, descongestionar los hospitales y dar respuesta a las zonas más afectadas. Por otro, los Comités Éticos de los recintos de salud se encargan de orientar al momento de tomar la difícil decisión de “la última cama”, cuando las capacidades lleguen a sus límites.

Podrían surgir entonces dilemas éticos como tener todas las camas críticas ocupadas, una de ellas por un paciente con mal pronóstico, y que llegue un enfermo con mayores posibilidades de mejoría. Por lo pronto hay algo claro, jamás se ha optado por desconectar a un paciente para conectar a otro, y la eventualidad de estar al límite es algo que no ha ocurrido en Chile.

“Es un escenario que esperamos no tener que vivir, pero de tener que tomar la decisión -eventualmente- el Comité de Ética va a ser de gran apoyo, para definir cuál sería el mejor escenario para rescatar a un paciente con condiciones tan críticas”, señala a El Día la médico internista de la Unidad de Alivio al Dolor y Cuidados Paliativos del Servicio de Salud Coquimbo, Karla Escalona.

En este contexto “estamos tratando de planificar y adelantarnos, a partir de la realidad que hemos logrado conocer de otros países”, agrega, afirmando que “para la red de Salud completa, esta pandemia ha sido un desafío que ha probado nuestras capacidades profesionales, emocionales, físicas y familiares”, agregó.

El rol de los paliativistas

La especialidad de Escalona es nueva en el país y quienes la ejercen han asumido este trabajo en un escenario tan difícil como la actual crisis sanitaria. Es impartida por la Universidad Católica desde 2018. Junto a la médico local son otros tres los profesionales en cuidados paliativos, los que se han sumado a los 70 expertos que se han formado en el extranjero para esta labor.

“La decisión de optar por no conectar a una persona grave a ventilación mecánica la toma el equipo médico y cuando está la duda, los comités éticos locales en los hospitales, o a nivel regional, pudiesen plantear su opinión y servir de apoyo a través de su asesoría”, Karla Escalona, médico internista de la Unidad de Alivio al Dolor y Cuidados Paliativos

“Somos un programa cuyo trabajo está centrado principalmente en pacientes oncológicos, pero que frente a la pandemia hemos respondido a la necesidad de que, viendo la experiencia de lo que ha pasado en otros países, cubramos también la atención de los pacientes Covid positivo que eventualmente pudieran fallecer producto de esta enfermedad”, cuenta.

Para esto, desde marzo han recorrido los hospitales dando a conocer su rol en el contexto de la crisis y se han encargado de capacitar a los equipos de atención primaria, hospitalización domiciliaria, servicios de urgencias y otros funcionarios de la primera línea de atención a pacientes con coronavirus.

El trabajo es principalmente asesorar a los equipos médicos en estas decisiones que suelen ser complejas y ante dilemas éticos como elegir una atención intensiva y un enfoque paliativo o, tal como lo definió el Ministerio de Salud, un “manejo compasivo” de los enfermos, principalmente adultos mayores, dependiendo de si “la persona se beneficia o no de un manejo intensivo”.

“Esto hace referencia a aquellos pacientes que ven afectada su calidad de vida, como los que tienen enfermedades oncológicas terminales, cardiacas o hepáticas, que ya vienen con una condición muy deteriorada, y que si adquieren la enfermedad (coronavirus), conectarlos a un ventilador mecánico solo va a prolongar su agonía”, explica Escalona.

La especialista reconoce que esta decisión siempre es difícil, por lo que “hemos sugerido que se converse desde un principio con la familia, controlando que el paciente no sufra y si lo requiere, pudiese ser acompañado en su domicilio por equipos de cuidados paliativos y de atención primaria”, trabajo que involucra además el contexto familiar y la capacitación a la red en “la entrega de malas noticias” sobre malos pronósticos médicos.

“Todos los equipos de salud podemos adquirir herramientas que nos ayuden a contener el momento crítico de la entrega de información. Tomar este tipo de decisiones y contener a la familia, y también hacemos acompañamiento en el duelo”, agrega.

La determinación de optar por no conectar a una persona grave a ventilación mecánica pasa también por “si se considera que, a pesar de todos los esfuerzos que se están haciendo, no logra tener mejoría, uno pudiese conversar con la familia y adecuar las medidas, para suspender algunas o disminuir el aporte de ciertos medicamentos”.

Para esto “hay un criterio claro”, indica Escalona, pero la decisión la toma el equipo médico y “cuando está la duda, los comités éticos locales en los hospitales, o a nivel regional, pudiesen plantear su opinión y servir de apoyo a través de su asesoría”.

La profesional asegura que “tenemos la experiencia”, que han puesto a disposición en el contexto de la pandemia, aunque reconoce que ampliar esta atención en medio de un eventual colapso “no es algo a lo que nos hayamos enfrentado”, por lo que el manejo para no llegar a esto durante las próximas semanas será vital.

Este viernes, el ministro Jaime Mañalich, aseveró que nuestro país no se enfrentará a ese dilema. “Nuestra proyección es que, incluso con un volumen muy alto de nuevos contagios todos los días, no vamos a enfrentarnos a esa disyuntiva (…) A la vez que está ocurriendo aumento de la demanda de camas críticas y ventiladores, también está ocurriendo un aumento significativo de la oferta”.